Zelf (adres)gegevens wijzigen

Zelf online (adres)gegevens wijzigen

Heeft u een MCH-patiëntenpas en zijn uw gegevens gewijzigd? Bijvoorbeeld uw adres of huisarts? Maak dan gebruik van het online wijzigingsformulier. Op dit formulier kunt u aangeven welke gegevens zijn gewijzigd. Uw gegevens worden binnen drie werkdagen verwerkt.

 

U kunt dit formulier niet gebruiken om uw Burgerservice-nummer (BSN) door te geven. Hiervoor moet u zich persoonlijk legitimeren bij het Inschrijf- en afsprakenbureau in de centrale hal van het ziekenhuis. Dat kan met een geldig paspoort, rijbewijs of identiteitskaart.

(Adres)wijzigingsformulier

Gegevens wijzigen of uitschrijven

Omschrijving van uw wijziging of uitschrijving

Persoonsgegevens patiënt

Dhr of Mevr
Voorletters
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
e-mailveld*
Patiëntnummer MCH

Nieuw adres

Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel

Gegevens huisarts

Naam
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Vul hier niets in a.u.b.
Om deze website optimaal te laten functioneren gebruiken wij cookies. Voor meer informatie zie ons cookiebeleid.